Η μεμονωμένη εντόπιση εχινοκόκκου κύστης στο σπλήνα είναι πολύ σπάνια. Σε αυτό το άρθρο παρουσιάζουμε ένα περιστατικό Έλληνα με το νόσημα αυτό, ο οποίος παρουσίασε ηπατοτοξικότητα μετά την χορήγηση αλβενδαζόλης. Γενικά η αλβενδαζόλη είναι πολύ καλά ανεκτή, ασφαλής και έχει δοθεί σε εκατομμύρια ασθενείς σε όλο τον κόσμο στα πλαίσια καταπολέμησης διαφόρων παρασιτικών νοσημάτων. Η χορήγηση μεβενδαζόλης αποδείχτηκε καλά ανεκτή και χωρίς τοξικότητες. Ένα ενδιαφέρον περιστατικό που είχαμε την ευκαιρία να διαχειριστούμε σε συνεργασία με την Α Παθολογική του Ιατρικού Αθηνών και τον Χειρουργό μας Χαράλαμπο Στρατόπουλο που τράβηξε μερικές από τις πιο ενδιαφέρουσες φωτογραφίες χειρουργικών παρασκευασμάτων που έχω δει ποτέ. Το άρθρο είναι ελεύθερο προς ανάγνωση – open access.

Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο εδώ

Highlights

• 51.1% of 1571 HCP stated their intention to get vaccinated against COVID-19.
• The main reason for accepting COVID-19 vaccination was to control the pandemic.
• Men, physicians, and hepatitis B vaccinated were more likely to get vaccinated.
• Main reasons for declining vaccination were inadequate information and safety concerns.
• Safety perception about COVID-19 vaccine should be built to raise vaccine uptake.

Abstract

Background

To investigate intention rates to get vaccinated against COVID-19 among healthcare personnel (HCP) in Greece.

Methods

Cross-sectional survey.

Results

The response rate was 14.5%. Of 1521 HCP with a known profession, 607 (39.9%) were nursing personnel, 480 (31.6%) physicians, 171 (11.2%) paramedical personnel, 72 (4.7%) supportive personnel, and 191 (12.6%) administrative personnel. Overall, 803 of 1571 HCP (51.1%) stated their intention to get vaccinated while 768 (48.9%) stated their intention to decline vaccination. Most HCP (71.3%) who reported intent to get vaccinated noted contributing to the control of the pandemic and protecting their families and themselves as their reasons, while the most common reason for reporting intent to decline vaccination was inadequate information about the vaccines (74.9%), followed by concerns about vaccine safety (36.2%). Logistic regression analysis revealed that the probability of intending to get vaccinated increased with male gender, being a physician, history of complete vaccination against hepatitis B, history of vaccination against pandemic A (H1N1) in 2009–2010, belief that COVID-19 vaccination should be mandatory for HCP, and increased confidence in vaccines in general during the COVID-19 pandemic. The following factors were associated with a lower intention to get vaccinated: no vaccination against influenza the past season, no intention to get vaccinated against influenza in 2020–2021, and no intention to recommend COVID-19 vaccination to high-risk patients.

Conclusion

There is an urgent need to built safety perception towards COVID-19 vaccines and raise vaccine uptake rates by HCP, and thus to protect the healthcare workforce and the healthcare services.

Διαβάστε ολόκληρο το άρθρο εδώ

Πηγή: www.idhjournal.com.au

Στις εικόνες της μαγνητικής διακρίνονται τα διάφορα αποστήματα (κόκκινα βέλη) στους μύες (λαγνοψωίτες, απιοειδείς και δεξιό γλουτιαίο).

Το απόστημα του δεξιού λαγονοψωίτη καταλάμβανε ολόκληρη την έκταση του μυός. Τέλος, σημαντικό νέο εύρημα ήταν η παρουσία επισκληρίδιου εμπυήματος το οποίο κρίθηκε ότι δεν χρειάζεται χειρουργείο.

Καλλιέργεια αίματος ανέδειξε παρουσία εκ νέου του σταφυλόκοκκου οποίος όμως αναγνωρίζεται ως μεθικιλλίνη ανθεκτικός (MRSA). Τέθηκε σε διπλή αντισταφυλοκοκκική ενδοφλέβια αγωγή με κεφταρολίνη και βανκομυκίνη. Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα επιβεβαίωσε την απουσία ενδοκαρδίτιδας. Την τρίτη ημέρα νοσηλείας παρακεντήθηκε υπό αξονικό τομογράφο και τέθηκαν δύο παροχετεύσεις στις αποστηματικές κοιλότητες των λαγονοψωιτών μυών άμφω. Από τη δεξιά παρακέντηση προέκυψε πυώδες υλικό ενώ από την αριστερή πυοαιματηρό. Την τέταρτη ημέρα τέθηκαν άλλες δυο παροχετεύσεις, μια στον αριστερό απιοειδή μυ και μια στην αποστηματική κοιλότητα του δεξιού γλουτιαίου μυός.

Παρακάτω φαίνονται οι παροχετεύσεις (κίτρινα βέλη) που καταλήγουν εντός των αποστηματικών κοιλοτήτων σε διάφορες τομές της αξονικής τομογραφίας.

Μετά την τοποθέτηση των παροχετεύσεων η ασθενής παρουσίασε σαφή βελτίωση της κλινικής της εικόνας ενώ οι δείκτες φλεγμονής σημείωσαν πτώση ήδη από την δεύτερη ημέρα και ενώ βρισκόταν υπό διπλή αντισταφυλοκοκκική αγωγή.             Το περιστατικό που περιγράφεται εδώ θεωρείται αρκετά σπάνιο. Η ασθενής ήταν παχύσαρκη και εμφάνιζε μεταβολικό σύνδρομο – προδιαβήτη. Τις πρώτες ημέρες νοσηλείας της παρουσίαζε υψηλά μεταγευματικά σάκχαρα τριχοειδικού αίματος με τιμές που έφταναν τα 280 mg/dl. Ωστόσο το φαινόμενο αυτό υφέθηκε από την δεύτερη ημέρα νοσηλείας της προφανώς λόγω ελέγχου της λοίμωξης. Η παρουσία ενός ευαίσθητου στελέχους χρυσίζοντος σταφυλοκόκκου δεν μας απέτρεψε από το να λάβουμε δικές μας καλλιέργειες αίματος. Το στέλεχος που καλλιεργήθηκε στο δικό μας εργαστήριο ήταν ένας ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκος (MRSA: methicillin resistant staphylococcus aureus). Επειδή η ασθενής είχε επισκληρίδιο εμπύημα οφείλαμε να χορηγήσουμε αντιμικροβιακά φάρμακα με καλή φαρμακοκινητική στο κεντρικό νευρικό σύστημα (σε πιθανή επινέμηση στο νωτιαίο σωλήνα). Η χρήση της βανκομυκίνης, ενός δραστικού αντισταφυλοκοκκικού παράγοντα κρίθηκε η βέλτιστη μιας και είχαμε τη δυνατότητα μέτρησης επιπέδων του φαρμάκου στο πλάσμα. Βάσει των επιπέδων βανκομυκίνης η ασθενής ελάμβανε 1.500mg κάθε 8 ώρες (από 1.500mg κάθε 12 ώρες την πρώτη ημέρα νοσηλείας της). Η μέτρηση των ελάχιστων επιπέδων του φαρμάκου γίνεται προκειμένου να αποφευχθούν  οι τοξικές επιδράσεις του (νεφροτοξικότητα και ωτοτοξικότητα).

Ο ασθενής έλαβε από του στόματος σιπροφλοξασίνη και ριφαμπικίνη. Η δράση του συνδυασμού αυτού είναι βέλτιστη σε ευαίσθητους σταφυλοκόκκους. Περιγράφεται συνέργεια του συνδυασμού ότι δρα κάτω από τη βιομεμβράνη που σχηματίζουν οι μικροοργανισμοί αυτοί πάνω στα ξένα υλικά. Ο προγραμματισμός αφορούσε σε Χειρουργική αφαίρεση των υλικών αφού πρώτα θα είχε διακόψει τα αντιμικροβιακά επί 2 τουλάχιστον εβδομάδες. Χορήγηση αντιμικροβιακών ενδοφλεβίως επί τουλάχιστον 2 εβδομάδες και ακολούθως από του στόματος αγωγή βάσει αποτελεσμάτων καλλιεργειών υλικών και οστού.  Η διάρκεια της από του στόματος αγωγής εξαρτάται από πολλούς παράγοντες αλλά δεν μπορεί να είναι λιγότερη των 6 εβδομάδων.

Παραδέχτηκε ελεύθερη σεξουαλική επαφή αλλά δεν ανέφερε βλάβη συμβατή με συφιλιδικό έλκος. Είχε θετική VDRL και θετική FTA.

            Πετεχειώδες – πορφυρικό εξάνθημα που στο δικό μας ασθενή αναπτύχθηκε ταχέως εντός μιας ημέρας. Οι καλλιέργειες αίματος ανέδειξαν Neisseria meningitidis. Έλαβε από την εισαγωγή του κεφοταξίμη, αργότερα το βράδυ προστέθηκε και βανκομυκίνη που διακόπηκε την επόμενη ημέρα λόγω της ταυτοποίησης του μικροοργανισμού. Το παιδί λόγω της ταχείας αντίδρασης των γονέων αλλά και της άμεσης αντιμετώπισης των Παιδιάτρων ανένηψε χωρίς καμία απολύτως επιπλοκή και το μεσημέρι της επόμενης τρεφόταν κανονικά όντας σε άριστη κλινική κατάσταση.

            Τόσο το αίμα όσο και το ΕΝΥ (εγκεφαλονωτιαίο υγρό) ανέδειξαν τον μικροοργανισμό. Στο κλασσικό εργαστήριο η υποψία τίθεται όταν σε συμβατή εικόνα αναφέρεται Gram αρνητικός διπλόκοκκος. Όταν υπάρχει πρόσβαση στις μοριακές μεθόδους (Film array) η διάγνωση τίθεται εντός ολίγων ωρών οπότε και η αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία στοχεύει πλέον το συγκεκριμένο παθογόνο.

Σε αυτή την πολυκεντρική αναδρομική μελέτη 767 ασθενών με βακτηριαιμία από Pseudomonas aeruginosa μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα 3 αντιμικροβιακών φαρμάκων ως μονοθεραπεία. Τα φάρμακα αυτά ήταν η κεφταζιδίμη, καρβαπενέμες (ιμιπενέμη ή μεροπενέμη) και η πιπερακιλλίνη – ταζομπακτάμη.

            Οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, ήταν >18 ετών με τουλάχιστον μια θετική για P.aeruginosa αιμοκαλλιέργεια, μονομικροβιακή βακτηριαιμία και που έλαβαν μονοθεραπεία με κάποιο από τα υπό μελέτη αντιμικροβιακά. Ασθενείς με υποτροπιάζουσες βακτηριαιμίες συμπεριλήφθηκαν μόνο μία φορά.

            Μελετήθηκε η θνητότητα στις 30 ημέρες ως πρωτεύον καταληκτικό σημείο. Οι 30 ημέρες υπολογίζονταν μετά την γνωστοποίηση της θετικής καλλιέργειας αίματος. Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η θνητότητα 7 ημερών από οποιοδήποτε αίτιο και κλινική ή μικροβιολογική αποτυχία (στοιχεία σήψης όπως χαμηλή συστολική ή διαστολική ΑΠ, πτώση κορεσμού αρτηριακού αίματος – διασωλήνωση, απομόνωση εκ νέου P.aeruginosa με αντοχές στο χορηγούμενο αντιμικροβιακό κ.α).

            Από τους 2396 ασθενείς που αναγνωρίστηκαν με βακτηριαιμία από P.aeruginosa τελικά πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης στην μελέτη οι 767. 213 από αυτούς έλαβαν μονοθεραπεία με κεφταζιδίμη, 210 καρβαπενέμη (166 μεροπενέμη, 44 ιμιπενέμη) και 344 πιπερακιλλίνη – ταζομπακτάμη. Η μέση ηλικία ήταν τα 68 έτη και το 31.9% αυτών ήταν γυναίκες. Οι ασθενείς που έλαβαν κεφταζιδίμη ήταν πιο πιθανό να μην έχουν λάβει χημειοθεραπεία, δεν ήταν ουτεροπενικοί και είχαν υψηλότερες τιμές αλβουμίνης, χαμηλότερο δείκτη συννοσηροτήτων και χαμηλότερο SOFA score. Οι ασθενείς που έλαβαν καρβαπενέμη ήταν νεότεροι, συχνότερα γυναίκες, συχνότερα νοσηλεύονταν σε ΜΕΘ, έφεραν ρινογαστρικό σωλήνα ή ήταν διασωληνωμένοι ή/και τραχειοστομημένοι και είχαν πιο συχνά υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση τις τελευταίες 30 ημέρες.

            134 (17.5%) από τους 767 ασθενείς πέθαναν εντός 30 ημερών. Το είδος του αντιμικροβιακού δεν ήταν σημαντικός παράγοντας κινδύνου για θάνατο στις 30 ημέρες όπως προέκυψε από την ανάλυση μιας μεταβλητής. Η θνητότητα 30 ημερών από οποιαδήποτε αιτία ήταν 37/213 (17.4%) για την κεφταζιδίμη, 42/210 (20%) για τις καρβαπενέμες και 55/344 (16%) για την πιπερακιλλίνη – ταζομπακτάμη (p 0.483). Σημαντικοί παράγοντες θνητότητας στην ανάλυση μιας μεταβλητής ήταν: χρόνια κατάκλιση, παρουσία ρινογαστρικού σωλήνα, διασωλήνωση/τραχειοστομία κατά την καταγραφή του περιστατικού, νοσηλεία τις τελευταίες 90 ημέρες, παρούσα νοσηλεία σε ΜΕΘ, υψηλός δείκτης συννοσηροτήτων (Charlson index), μεταστατική νόσος, ενδονοσοκομειακή λοίμωξη, υψηλό SOFA score, χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης, ταχυκαρδία και χαμηλή συστολική πίεση κατά την εμφάνιση της λοίμωξης. Η παρουσία ουρολοίμωξης ως αίτιο της βακτηριαιμίας ήταν προστατευτική ενώ η παρουσία πνευμονίας αύξανε τον κίνδυνο θανάτου. Η χρήση μέγιστης επιτρεπόμενης δόσης του αντιμικροβιακού δεν φάνηκε να μειώνει τη θνητότητα. Ανάλυση που να περιλαμβάνει μέγιστες δόσεις αντιμικροβιακού σε ασθενείς με χειρότερο SOFA score απέτυχε επίσης να αποδείξει μείωση της θνητότητας.

            Η θνητότητα την 7^η ημέρα ήταν παρόμοια μεταξύ των 3 ομάδων: 13/213 (6.1%) για την κεφταζιδίμη, 17/344 (4.9%) για την πιπερακιλλίνη – ταζομπακτάμη και 16/210 (7.6%) για τις καρβαπενέμες (p 0.435). Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στη κλινική αποτυχία μεταξύ των 3 ομάδων: 78/170 (45.9%) για την κεφταζιδίμη, 114/306 ( 37.3%) για τις καρβαπενέμες και  80/180 (44.4%) για την πιπερακιλλίνη – ταζομπακτάμη (p=0.119). Τέλος δεν υπήρξε σημαντική διαφορά ούτε στην μικροβιολογική αποτυχία: 23/205 (11.2%) κεφταζιδίμη, 31/196 (15.7%) καρβαπενέμες και  37/325 (11.4%) για την πιπερακιλλίνη – ταζομπακτάμη (p 0.278).

            Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι αν και δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στην όψιμη εμφάνιση σηπτικού σοκ ή ανάγκης για αναπνευστική υποστήριξη, παρατηρήθηκε μια τάση στην ομάδα των καρβαπενεμών. Επίσης ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι ανεπιθύμητες δράσεις των φαρμάκων που ήταν οι ίδιες και στις 3 ομάδες: οξεία νεφρική βλάβη, λοίμωξη από C. difficile, διάρροια από οποιαδήποτε αιτία, επιληπτικοί σπασμοί και διακοπή των αντιμικροβιακών για οποιοδήποτε λόγο. Επίσης, όσον αφορά την απομόνωση νέου στελέχους P. aeruginosa με νέες αντοχές αυτή ήταν συχνότερη στην ομάδα των καρβαπενεμών. Αν και η παραμονή στο νοσοκομείο ήταν παρόμοια στις τρείς ομάδες, η παράταση του πυρετού ήταν συχνότερη στην ομάδα των καρβαπενεμών.             Σχόλια: αν και μια από τις μεγαλύτερες πολυκεντρικές μελέτες στον τομέα της βακτηριαιμίας και ίσως από τις ελάχιστες που μελέτησαν μονοθεραπεία σε ένα τόσο επιθετικό παθογόνο, παραμένει αναδρομική. Παρ’ ότι χρησιμοποίησαν οι συγγραφείς άριστες στατιστικές μεθόδους, ο ασθενής της ΜΕΘ είναι ένας πολυπαραγοντικός άρρωστος και η χρήση καρβαπενεμών απόλυτα δικαιολογημένη. Να σημειωθεί πως οι ασθενείς που έλαβαν καρβαπενέμη όπως τονίζει το άρθρο ήταν συχνότερα νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ. Εξ ορισμού ασθενείς πολυπαραγοντικοί , την βαρύτητα των οποίων μόνο μέσω πολύ τακτικού ελέγχου των SOFA και APACHE II scores μπορεί κανείς να εκτιμήσει. Σε τέτοιες συνθήκες θα είχε αξία να έχουμε τη μεταβολή ή έστω τις καταγραφές των SOFA/APACHE II scores την ημέρα της εισαγωγής στο νοσοκομείο, την ημέρα εισαγωγής στη ΜΕΘ (1^η ημέρα), 7^η ημέρα, 14^η ημέρα και 30^η ημέρα. Παρόλα αυτά η αξία της μελέτης είναι μεγάλη αλλά θα κρατούσα επιφύλαξη στα συμπεράσματα που αφορούν τους ασθενείς της ΜΕΘ ή τους βαριά πάσχοντες. Τέλος μονοθεραπεία σε βακτηριαιμία από P.aeruginosa, πολυσυζητημένο θέμα, αρκετές μελέτες δίνουν evidence υπέρ αυτού αλλά στο τέλος της κουβέντας μπαίνει πάντα η ερώτηση….θα το κάνατε?

Σε αυτή την μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών ερευνήθηκε ο ρόλος της προκαλσιτονίνης (PCT) ως δείκτης για την διάρκεια της αντιμικροβιακής αγωγής. Εντάχθηκαν 13 τυχαιοποιημένες μελέτες (7 αφορούσαν σε λοιμώξεις αναπνευστικού και 6 σε σήψη). Σ’ αυτές οι ασθενείς με θετική αιμοκαλλιέργεια τυχαιοποιήθηκαν (α) στην ομάδα που λαμβάνουν θεραπεία η διάρκεια της οποίας βασίζεται στην PCT και (β) στην ομάδα ελέγχου. 523 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν από 13 μελέτες. Οι μισοί ασθενείς έπασχαν από λοίμωξη αναπνευστικού και 16% από λοίμωξη ουροποιητικού. 243 ασθενείς είχαν λοίμωξη από Gram (+) βακτήριο με τον S.pneumoniae να είναι το συχνότερο παθογόνο. 196 ασθενείς είχαν λοίμωξη από Gram (-) παθογόνο με το συχνότερο να είναι το E.coli. Η μέση τιμή της PCT ήταν 29.7 μg/L και ήταν μικρότερη στους ασθενείς με λοίμωξη από Gram(+) συγκρίσει με εκείνους που έπασχαν από Gram(-) (23.1 μg/L ± 46 έναντι 45.3 μg/L ± 96.5, p=0.004).

            Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η διάρκεια της αντιμικροβιακής αγωγής. Η διάρκεια ήταν μικρότερη στην ομάδα που η PCT προσδιόρισε τη διάρκεια της θεραπείας με αντιβιοτικά, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (12.7 ± 10.9 ημέρες έναντι 15.6 ± 12.8, προσαρμοσμένη διαφορά -2.86 ημέρες, [95%CI -4.88 με -0.84], p=0.006). Ανάλυση σε επίπεδο υποομάδων ανέδειξε μεγαλύτερη διαφορά στις περιπτώσεις λοιμώξεων αναπνευστικού και βακτηριαιμία από S.pneumoniae και στις λοιμώξεις ουροποιητικού από E.coli (-4.75 ημέρες και – 4.21 ημέρες αντίστοιχα).

            Δευτερεύον καταληκτικό σημείο ήταν η θνητότητα. Καταγράφηκαν 42 θάνατοι στην ομάδα της PCT και 54 στην ομάδα ελέγχου (16% έναντι 20%). Την υψηλότερη θνητότητα και στις δύο ομάδες εμφάνιζε η βακτηριαιμία από S.aureus. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στη θνητότητα μεταξύ των δύο ομάδων. Η θνητότητα στις 30 ημέρες ήταν παρόμοια για τις δύο ομάδες (ακόμα και μετά από ανάλυση υποομάδων για βακτηριακό στέλεχος ή εστία λοίμωξης). Τέλος, δεν σημειώθηκε διαφορά στη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ή τη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) μεταξύ των δύο ομάδων.

            Οι συγγραφείς συμπεραίνουν πως η PCT μπορεί με ασφάλεια να χρησιμοποιηθεί για τον καθορισμό της διάρκειας αντιμικροβιακής αγωγής.

Σε μια προοπτική μελέτη κοορτής, Ισπανοί ερευνητές μελέτησαν την αποτελεσματικότητα, ασφάλεια και διάρκεια νοσηλείας δύο ομάδων ασθενών που εμφάνιζαν βακτηριαιμία από S.aureus. Η πρώτη ομάδα έλαβε την καθιερωμένη ενδοφλέβια θεραπεία (ΚΕΘ) ενώ η δεύτερη έλαβε στην αρχή ΚΕΘ και μετά από 3 έως 9 μέρες αλλάχθηκε σε από του στόματος λινεζολίδη. ΚΕΘ έλαβαν 90 ασθενείς ενώ αλλαγή σε από του στόματος λινεζολίδη 45. Οι κύριες αιτίες για την βακτηριαιμία ήταν παρουσία κεντρικού φλεβικού καθετήρα (49.6%), άγνωστη (20%), λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (17%). Στην μελέτη αυτή είχαν αποκλειστεί επιπλεγμένες βακτηριαιμίες, οστικές λοιμώξεις και σηπτικές αρθρίτιδες.

            Δεν παρατηρήθηκε στατιστική διαφορά όσων αφορά τις υποτροπές στις 90 ημέρες. Καμία διαφορά επίσης στην θνητότητα στις 30 ημέρες. Η μέση διάρκεια νοσηλείας για την ομάδα της λινεζολίδης ήταν 8 ημέρες ενώ για την ομάδα ΚΕΘ 19. Τέλος δεν παρατηρήθηκαν συμβάντα που να οδήγησαν στη διακοπή της αγωγής στην ομάδα της λινεζολίδης.

            Οι συγγραφείς συμπεραίνουν πως σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου αλλαγή της ενδοφλέβιας αγωγής, μετά από 3 έως 9 ημέρες, σε από του στόματος θεραπεία με λινεζολίδη οδηγεί σε παρόμοια θεραπευτικά αποτελέσματα με την ΚΕΘ και μειώνει τη διάρκεια της νοσηλείας. Αυτό μεταφράζεται πιο απλά: αν επιλέξουμε σωστά τους ασθενείς με βακτηριαιμία, μετά από 3 έως 9 ημέρες ενδοφλέβιας αγωγής, είναι ασφαλές να τους χορηγήσουμε από του στόματος λινεζολίδη και να ολοκληρώσουν την αγωγή τους εκτός νοσοκομείου. Τα οφέλη είναι προφανή.